※は必須項目です

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■開催日 ※
■ショップ名 ※
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--ご連絡用-- [こちらの項目は誌面には掲載しません]

■氏名 ※
■職業
■住所 ※
■携帯電話 ※
■Email ※
注意【※携帯メール】
・docomo：@docomo.ne.jp
・au：@ezweb.ne.jp
・SoftBank：@softbank.ne.jp / @i.sftbank.jp　など
注意【※フリーメール】
・Yahoo!メール：@yahoo.co.jp
・GMail：@gmail.com
・Outlook.com（旧名称：Hotmail）：@outlook.jp / @outlook.com / @hotmail.co.jp / @live.jp　など
【ご注意】
一部の携帯キャリアやフリーメールでは、ご自身で設定変更等を行っていない場合でも、自動的にPCメールやURL付のメールを迷惑メールと判断し、迷惑メールフォルダに振り分けることがあります！
　必ずご自身でドメイン『noreply-afimp@eg7.co.jp』からのメールが受信可能な状態に設定してください！
■HP・URL

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--掲載用--[こちらの項目から誌面に掲載させていただきます]

■氏名 ※　■年齢
■車名 ※　■年式 　■ナンバー
■スタイルアップポイント（ブランド名）
A:ﾌﾛﾝﾄｽﾎﾟｲﾗｰ 　B:ｻｲﾄﾞｽﾃｯﾌﾟ
C:ﾘｱｱﾝﾀﾞｰｽﾎﾟｲﾗｰ 　D:ﾘｱｽﾎﾟｲﾗｰ(ｳｲﾝｸﾞ)
E:ｽﾃｱﾘﾝｸﾞ 　F:ｼﾌﾄﾉﾌﾞ
G:ﾅﾋﾞ+ｵｰﾃﾞｨｵ
H:ｼｰﾄ 　I:ﾌﾛｱﾏｯﾄ
J:ﾎｲｰﾙ
F: J× インチ インセット 　R: J× インチ インセット
K:ﾀｲﾔ(銘柄)
F:(ｻｲｽﾞ) 　R:(ｻｲｽﾞ)
L:ﾌﾞﾚｰｷ(ｷｬﾘﾊﾟｰ) 　／(ﾛｰﾀｰ)
M:ｼｮｯｸ 　N:ｽﾌﾟﾘﾝｸﾞ
O:ﾏﾌﾗｰ 　P:ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｰ
Q:その他ｴｸｽﾃﾘｱ

R:その他ｲﾝﾃﾘｱ

S:その他機能ﾊﾟｰﾂ

■エントリー回数 回目 前回 年 月号掲載

■今後のモディファイ予定

■今後 afimp.でどのような特集を組んで欲しいですか？

■同行者名